Fatores de risco de ateromatose da aorta em cirurgia cardiovascular / Risk factors of atheromatous aorta in cardiovascular surgery

Objetivo: Determinar a prevalência e as características de ateromatose da aorta ascendente e/ou arco aórtico em cirurgia cardiovascular, os fatores de risco de sua ocorrência e a implicação prognóstica imediata da mesma. Métodos: No período de janeiro de 2007 a junho de 2011, 2042 pacientes adultos consecutivos foram analisados, sem critérios de exclusão. A detecção de ateromatose da aorta foi realizada por meio de palpação durante o ato operatório. Os fatores de risco de ateromatose da aorta e a sua implicação prognóstica foram determinados por regressão logística multivariada. Resultados: A prevalência de ateromatose da aorta foi de 3,3% (68 pacientes). Os fatores de risco foram a idade > 61 anos (OR= 2,79; IC95%= 2,43 - 3,15; P<0,0001), doença arterial coronária (OR=3,1; IC95%=2,8 - 3,44; P=0,002), hipertensão arterial sistêmica (OR=2,26; IC95%=1,82 - 2,7; P=0,03) e doença vascular periférica (OR=3,15; IC95%= 2,83 - 3,46; P=0,04). A ateromatose da aorta foi preditor independente da ocorrência de acidente vascular cerebral no pós-operatório (OR=3,46; IC95%=3,18 - 3,76; P=0,01). Conclusão: Embora infrequente, a presença de ateromatose da aorta tem maior ocorrência de acordo com a idade, com a presença de hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronária e doença vascular periférica. Nestas situações, é justificada investigação pré e intraoperatória mais detalhada, pois a presença de ateromatose determina maior chance de acidente vascular cerebral no pós-operatório. .

Objective: To determine the prevalence and profile of ascending aorta or aortic arch atheromatous disease in cardiovascular surgery patients, its risk factors and its prognostic implication early after surgery. Methods: Between January 2007 and June 2011, 2042 consecutive adult patients were analyzed, with no exclusion criteria. Atheromatous aorta diagnosis was determined intraoperatively by surgeon palpation of the aorta. Determinants of atheromatous aorta, as well as its prognostic implication were studied by multivariate logistic regression. Results: Prevalence of atheromatous aorta was 3.3% (68 patients). Determinants were age > 61 years (OR= 2.79; CI95%= 2.43 - 3.15; P<0.0001), coronary artery disease (OR=3.1; CI95%=2.8 - 3.44; P=0.002), hypertension (OR=2.26; CI95%=1.82 - 2.7; P=0.03) and peripheral vascular disease (OR=3.15; CI95%= 2.83 - 3.46; P=0.04). Atheromatous aorta was an independent predictor of postoperative cerebrovascular accident (OR=3.46; CI95%=3.18 - 3.76; P=0.01). Conclusion: Although infrequent, the presence of atheromatous aorta is associated with advanced age, hypertension, coronary artery disease and peripheral vascular disease. In those patients, a more detailed preoperative and intraoperative assessment of the aorta is justified, due to greater risk of postoperative cerebrovascular accident. .

Impacto do tipo de procedimento e do fator cirurgião na validação do EuroSCORE / Impact of type of procedure and surgeon on EuroSCORE operative risk validation

Objetivo: O EuroSCORE tem sido utilizado na estimativa de risco em cirurgia cardíaca, apesar de fatores importantes não serem considerados. O objetivo foi validar o EuroSCORE na predição de mortalidade em cirurgia cardiovascular num centro brasileiro, definindo a influência do tipo de procedimento e da equipe cirúrgica responsável pelo paciente. Métodos: No período de janeiro de 2006 a junho de 2011, 2320 pacientes adultos consecutivos foram estudados. De acordo com o EuroSCORE aditivo, os pacientes foram divididos em risco baixo (escore <2), risco moderado (3 - 5), risco elevado (6 - 11) e risco muito elevado (>12). A relação entre a mortalidade observada (O) sobre a esperada (E) de acordo com o EuroSCORE logístico foi calculada para cada um dos grupos, procedimentos e cirurgiões com > de 150 operações, e analisada por regressão logística. Resultados: O EuroSCORE calibrou com a mortalidade observada (O/E=0,94; P<0,0001; área abaixo da curva=0,78), apesar de descalibrar a mortalidade em pacientes de risco muito elevado (O/E=0,74; P=0,001). O EuroSCORE calibrou a mortalidade na revascularização do miocárdio isolada(O/E=0,81; P=0,0001) e cirurgia valvar (O/E=0,89; P=0,007), e a mortalidade nas operações combinadas (O/E=1,09; P<0,0001). O EuroSCORE descalibrou a mortalidade do cirurgião A (O/E=0,46; P<0,0001) e a do cirurgião B (O/E=1,3; P<0,0001), ambos em todos os graus de risco. Conclusão: Na população estudada, o EuroSCORE descalibrou a mortalidade em pacientes de risco muito elevado, podendo sofrer influência do tipo de operação e do cirurgião responsável. O cirurgião mais apto para cada gravidade de paciente pode minimizar o risco imposto por características pré-operatórias. .

Objective: EuroSCORE has been used in cardiac surgery operative risk assessment, despite important variables were not included. The objective of this study was to validate EuroSCORE on mortality prediction in a Brazilian cardiovascular surgery center, defining the influence of type of procedure and surgical team. Methods: Between January 2006 and June 2011, 2320 consecutive adult patients were studied. According to additive EuroSCORE, patients were divided into low risk (score<2), medium risk (3 - 5), high risk (6 - 11) and very high risk (>12). The relation between observed mortality (O) and expected mortality (E) according to logistic EuroSCORE was calculated for each of the groups, types of procedures and surgeons with > 150 operations, and analyzed by logistic regression. Results: EuroSCORE correlated to the observed mortality (O/E=0.94; P<0.0001; area under the curve 0.78). However, it overestimated the mortality in very high risk patients (O/E=0.74; P=0.001). EuroSCORE tended to overestimate isolated myocardial revascularization mortality (O/E=0.81; P=0.0001) and valve surgery mortality (O/E=0.89; P=0.007) and it tended to underestimate combined procedures mortality (O/E=1.09; P<0.0001). EuroSCORE overestimated surgeon A mortality (O/E=0.46; P<0.0001) and underestimated surgeon B mortality (O/E=1.3; P<0.0001), in every risk category. Conclusion: In the present population, EuroSCORE overestimates mortality in very high risk patients, being influenced by type of procedure and surgical team. The most appropriate surgical team may minimize risks imposed by preoperative profiles. .

Artéria axilar na instalação de circulação extracorpórea: indicações e resultados / Axillary artery in cardiopulmonary bypass: indications and results

OBJETIVO: Estudar as indicações e os resultados da artéria axilar na instalação de circulação extracorpórea. MÉTODOS: Entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008, a artéria axilar foi utilizada em 48 pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular. A idade média foi 62 ± 11 anos e 33 (69 por cento) pacientes eram do sexo masculino. A artéria axilar foi abordada por incisão infraclavicular e a cânula introduzida no tubo de Dacron de 8 milímetros suturado nos bordos da artéria. RESULTADOS: As indicações foram calcificação da aorta (N=18, 38 por cento), dissecção da aorta (N=15, 31 por cento), aneurisma da aorta ascendente e/ou arco aórtico (N=11, 23 por cento) e prévio a reesternotomia (N=4, 8 por cento). A presença de calcificação da aorta levou mais frequentemente à mudança de tática intra-operatória do que as outras indicações (100 por cento versus 10 por cento, P<0,0001) que seguiram o planejamento cirúrgico pré-operatório. A condução da circulação extracorpórea (parada circulatória total em 55 por cento e convencional no restante) transcorreu sem problemas em todos os casos, exceto um (taxa de sucesso de 98 por cento) em decorrência de estenose do tronco braquiocefálico não diagnosticada previamente. Complicação local se limitou a linfocele em três (6,2 por cento) pacientes. CONCLUSÕES: A artéria axilar é uma alternativa à impossibilidade de canulação da aorta ascendente na instalação de circulação extracorpórea. O tipo de indicação do uso da artéria axilar pode determinar mudanças intra-operatórias do planejamento cirúrgico

OBJECTIVES: To determine indications and results of axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass. METHODS: From January 2005 through December 2008, axillary artery cannulation was used in 48 patients. Mean age was 62 ± 11 years and 33 (69 percent) patients were males. Axillary artery was approached by infraclavicular incision and the cannula introduced in a 8 millimeter Dacron side graft. RESULTS: Indications were calcified aorta (N=18, 38 percent), aortic dissection (N=15, 31 percent), ascending and/or aortic arch aneurysm (N=11, 23 percent) and prior to reoperative median sternotomy (N=4, 8 percent). Changes in intraoperative planning occurred most often in patients with calcified aorta (100 percent versus 10 percent, P<0.0001) than in patients with other indications, which follow their preoperative plan. Cardiopulmonary bypass (deep hypothermic circulatory arrest in 55 percent and conventional in the remaining) was uneventfully conducted in all patients but one (success rate 98 percent) due to undiagnosed inominate artery stenosis. Local complication was lymphatic drainage in three (6.2 percent) patients. CONCLUSIONS: Axillary artery is an alternative cannulation site in patients unsuitable to aortic cannulation. The type of indication may determine intraoperative changes in surgical planning

Resultados da implementação de modelo organizacional de um serviço de cirurgia cardiovascular / Results of the establishment of an organizational model in a cardiovascular surgery service

OBJETIVO: A crescente complexidade de pacientes encaminhados a cirurgia cardíaca exige maior eficiência dos serviços que prestam assistência, no sentido de manter a mesma qualidade. O objetivo é examinar o impacto, em curto prazo, da adoção de um modelo organizacional nos resultados cirúrgicos. MÉTODOS: No período entre janeiro de 2006 a junho de 2007, 367 pacientes adultos consecutivos foram submetidos à cirurgia cardiovascular. Os dados pré, intra e pós-operatórios foram colhidos prospectivamente e armazenados em um banco de dados institucional. Modelo organizacional foi implementado em agosto de 2006 e se baseou em trabalho multiprofissional integrado centralizado no paciente, medicina baseada em evidências com condutas padronizadas e resolução de conflitos interpessoais. Os desfechos estudados foram mortalidade hospitalar e eventos combinados (óbito, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal aguda), por meio de regressão logística multivariada. RESULTADOS: Após a adoção do modelo, houve redução da mortalidade hospitalar (de 12 por cento para 3,6 por cento, risco relativo= 0,3; P=0,003) e de eventos combinados (de 22 por cento para 15 por cento, risco relativo= 0,68; P=0,11). Operações realizadas anteriormente à implementação do modelo estiveram associadas independentemente com maior mortalidade (OR=2,5; P=0,04), ajustada para características préoperatórias e complexidade pelo EuroSCORE. Outros preditores de mortalidade foram idade > 65 anos (OR=6,36; IC95 por cento 2,57 - 17,21; P<0,0001) e o tempo de circulação extracorpórea > 145 minutos (OR=8,57; IC95 por cento 3,55 - 21,99; P<0,0001). CONCLUSÃO: A rápida melhora dos resultados cirúrgicos depende da composição de serviços de cirurgia cardíaca embasados em modelos organizacionais semelhantes ao proposto.

OBJECTIVE: Increasing complexity of patients referred to cardiac surgery demands more effective heart centers, in order to maintain the same quality. The aim of this study is to examine the short-term effect of adoption of an organizational model on surgical outcomes. METHODS: From January 2006 to June 2007, 367 consecutive adult patients underwent cardiovascular surgery. Pre-, intra- and postoperative data were prospectively collected and transferred to an institutional database. Organizational model was established in August 2006, and based on integrated multiprofessional team work patient-centered, evidence-based medicine with standardized patient care and personal conflict management. The outcomes studied were hospital mortality and combined adverse events (death, stroke, acute myocardial infarction and acute renal failure), by using multivariate logistic regression analysis. RESULTS: After establishment of such model, there was reduction of hospital mortality (from 12 percent to 3.6 percent, relative risk= 0.3; P=0.003) and combined events (from 22 percent to 15 percent, relative risk=0.68; P=0.11). Operations performed previously to the model were independently associated with higher mortality (OR=2.5; P=0.04), adjusted to preoperative characteristics and Euroscore risk stratification system. Other predictors of mortality were age > 65 years (OR=6.36; 95 percentCI 2.57 - 17.21; P<0.0001) and cardiopulmonary bypass time > 145 minutes (OR=8.57; 95 percentCI 3.55 - 21.99; P<0.0001). CONCLUSION: Marked improvements in surgical outcomes depend on development of cardiac surgery centers based on organizational models similar to the model proposed in this study.

Correção total da conexão anômala total das veias pulmonares em paciente adulto / Complete repair of total anomalous pulmonary venous connection in adult patient

Paciente de 22 anos, sexo masculino, foi admitido com conexão anômala total de veias pulmonares, supracardíaca, não-obstrutiva, com grande comunicação interatrial. O cateterismo cardíaco revelou hipertensão pulmonar importante secundária a hiperfluxo pulmonar (Qp:Qs=6, resistência vascular pulmonar 1,6 Woods/m²). A operação corretiva foi realizada por meio de esternotomia mediana e circulação extracorpórea, e o paciente obteve alta hospitalar no sexto dia de pós-operatório, sem complicações, em uso de inibidor da enzima conversora e aspirina. No seguimento de 6 meses após a operação, encontra-se assintomático com função biventricular preservada e sem sinais ecocardiográficos de hipertensão pulmonar.

A 22 year-old male patient was admitted with supracardiac, nonobstructive, total anomalous pulmonary venous connection and large atrial septal defect. Cardiac catheterization revealed severe pulmonary hypertension due to pulmonary overflow (Qp/Qs 6, pulmonary vascular resistance = 1.6 Woods/m²). Complete repair was performed through median sternotomy and cardiopulmonary bypass. The patient was discharged from hospital on the sixth postoperative day with no complications, using converting enzyme inhibitor and aspirin. At six-month follow-up he is currently asymptomatic, with preserved biventricular function and no echocardiographic signs of pulmonary hypertension.

Involução de artérias colaterais aneurismáticas após a correção da coarctação da aorta / Involution of aneurysmal collateral arteries after correction of aortic coarctation

Paciente de 47 anos de idade, com diagnóstico de coarctação da aorta, foi submetido ao implante de tubo extra-anatômico por toracotomia esquerda. Dez anos após o procedimento, o paciente retorna com hipertensão arterial de difícil controle relacionada a coarctação da aorta residual, obstrução do tubo e múltiplos aneurismas de artérias colaterais entre a artéria subclávia e a aorta. O paciente foi submetido então a correção extra-anatômica entre a aorta ascendente e a descendente por esternotomia mediana, com auxílio de circulação extracorpórea convencional. Sua recuperação pós-operatória foi boa, e houve involução completa de todas as artérias colaterais aneurismáticas após a operação.

A 47 year-old man with aortic coarctation had undergone extra-anatomic bypass through a left thoracotomy. He presented 10 years later with uncontrolled arterial hypertension due to residual aortic coarctation, graft obstruction and multiple collateral artery aneurysms between the subclavian artery and the aorta. He underwent extra-anatomic correction between the ascending aorta to descending aorta through a median sternotomy with the aid of conventional cardiopulmonary bypass. His postoperative recovery was unremarkable, and there was complete involution of all aneurysmal collateral arteries after the operation.

Emprego do suporte cardiopulmonar com bomba centrífuga e oxigenador de membrana em cirurgia cardiovascular pediátrica / Use of centrifugal pump and extracorporeal membrane oxygenation as cardiopulmonary support in pediatric cardiovascular surgery

FUNDAMENTO: O suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana é um método de ressuscitação de distúrbios hemodinâmicos, pulmonares ou ambos, consagrado em centros internacionais. OBJETIVOS: Descrever diversos aspectos relacionados ao suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana em um serviço de cirurgia cardiovascular nacional e determinar seus resultados imediatos e tardios. MÉTODOS: Entre outubro de 2005 e janeiro de 2007, 10 pacientes foram submetidos a suporte circulatório e/ou respiratório em candidatos ou submetidos a cirurgia cardiovascular pediátrica, com idade mediana de 58,5 dias (40 por cento de neonatos) e peso mediano de 3,9 kg. O suporte foi mantido com a intenção de recuperação e desmame, de acordo com critérios clínicos e ecocardiográficos diários. O suporte foi descontinuado nos pacientes sem indicação de transplante, com incapacidade de recuperação e com sobrevida limitada, de acordo com julgamento multidisciplinar. RESULTADOS: O suporte circulatório foi utilizado no pós-operatório de operações corretivas ou paliativas em 80 por cento e no pré-operatório no restante. Instabilidade hemodinâmica grave irresponsiva (40 por cento), falência miocárdica na saída de circulação extracorpórea (20 por cento) e parada cardíaca no pós-operatório (20 por cento) foram as indicações mais freqüentes. O tempo médio de permanência em suporte circulatório foi de 58 ± 37 horas. O suporte foi retirado com sucesso em 50 por cento e 30 por cento obtiveram alta hospitalar. A sobrevida atuarial foi de 40 por cento, 30 por cento e 20 por cento aos 30 dias, 3 meses e 24 meses, respectivamente. CONCLUSÃO: O suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana foi um método eficaz e útil na ressuscitação de distúrbios cardiovasculares e pulmonares graves no perioperatório de cirurgia cardiovascular pediátrica.

BACKGROUND: Extracorporeal membrane oxygenation is a well-documented resuscitation method in patients with severe hemodynamic and/or respiratory impairment. OBJECTIVE: To describe several aspects related to the use of extracorporeal membrane oxygenation in a pediatric heart center and determine its immediate and late outcomes. METHODS: Between October 2005 and January 2007, 10 patients who were submitted to pediatric cardiac surgery underwent extracorporeal membrane oxygenation implant. Median age was 58.5 days (40 percent neonates) and median body weight was 3.9 kg. Circulatory assistance was initiated aiming at the recovery and the weaning protocols followed daily clinical and echocardiographic criteria. Support was discontinued when transplant was contraindicated, when the patient was unable to recover or when survival was considered to be limited by a multidisciplinary team. RESULTS: Extracorporeal membrane oxygenation was employed after corrective or palliative heart surgery in 80 percent and preoperatively in the remaining ones. It was most often indicated for irresponsive hemodynamic instability (40 percent), post-cardiotomy shock (20 percent) and post-cardiac arrest (20 percent). The mean duration on support was 58 ± 37 hours. Weaning was successfully in 50 percent of the cases and 30 percent were discharged home. Actuarial survival was 40 percent, 30 percent and 20 percent at 30 days, 3 months and 24 months, respectively. CONCLUSION: Extracorporeal membrane oxygenation is an effective and useful tool for the resuscitation of patients presenting severe hemodynamic and/or respiratory failure in the perioperative period of pediatric cardiovascular surgery.

Desafios técnicos e complicações da dupla substituição valvar na presença de anéis aórtico e mitral pequenos / Technical challenges and complications of double valve replacement in the presence of small aortic and mitral annuli

Mulher de 57 anos portadora de cardiopatia reumática com comprometimento das valvas aórtica e mitral foi submetida a uma substituição mitro-aórtica. A presença de anéis aórtico e mitral pequenos contribuiu para uma série de complicações intra-operatórias, como oclusão do óstio coronariano esquerdo e dissociação atrioventricular do tipo III. O sulco foi reparado com generoso enxerto autólogo pericárdico fresco de camada dupla sobreposto por uma prótese mecânica de duplo folheto. No pós-operatório, a paciente desenvolveu insuficiência respiratória prolongada, pneumonia, disfunção miocárdica temporária e insuficiência renal aguda. No final, ela recebeu alta sem problemas residuais.

A 57 year old female with rheumatic heart disease affecting both aortic and mitral valves underwent double valve replacement. The presence of small aortic and mitral annuli contributed to a series of intraoperative complications: left coronary ostium occlusion and type III atrioventricular groove disruption. The latter was repaired with a generous fresh autologous pericardial double layer patch and implant of a bileaflet mechanical prosthesis over the patch. Postoperatively, the patient developed prolonged respiratory insufficiency and pneumonia, transient myocardial dysfunction and acute renal failure. She was eventually discharged home without residual defects.

Surgical treatment of congenital mitral stenosis: medium-term results

OBJETIVO: Analisar a evolução de pacientes portadores de estenose mitral congênita (EmiC) submetidos a tratamento cirúrgico, buscando estudar os fatores desfavoráveis da plastia valvar e os seus marcadores de durabilidade. MÉTODO: De 1989 a 2002, 23 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico da EmiC, excluindo aqueles com defeito do septo atrioventricular, e formas univentriculares. A idade mediana foi de 15,5 meses (variação de 2 a 204), e o peso mediano foi de 11 kg (variação 4,5 a 51,6 kg). Anomalias associadas estiveram presentes em 17 (73,9 por cento), complexo de Shone em nove (39,1 por cento) e hipertensão pulmonar em 14 (60,9 por cento). A estenose mitral era grave em 14 (60,9 por cento) pacientes, e moderada no restante (gradiente transmitral mediano de 16 mmHg, variação 8,5 a 32). A plastia valvar foi realizada em 18 (78,3 por cento) pacientes e a troca em cinco (21,7 por cento). As técnicas de plastia incluiram a papilarotomia (n=10), ressecção de membrana supravalvar (n=9) e comissurotomia (n=8). Doze (52,2 por cento) pacientes requereram procedimentos associados. RESULTADOS: Não houve óbitos precoces ou tardios num seguimento médio foi de 58,5 ñ 46,7 meses (variação 1 a 156 meses). O tempo médio de hospitalização foi de 12,7 ñ 8,2 dias. Não foram encontrados fatores de risco associados a insucesso da plastia valvar. A curva atuarial livre de reoperaçäes em cinco anos foi de 67,1 por cento (IC 95 por cento: 56,8 por cento a 77,4 por cento). O grupo submetido a plastia valvar necessitou de reoperação em oito (44,4 por cento) pacientes, sendo dois precoces e seis tardios, comparados com uma (20 por cento) reoperação no grupo submetido à troca valvar. A presença de hipertensão pulmonar no pré-operatório esteve relacionada significativamente (p<0,005) a maiores taxas de reoperação. Todos os pacientes, exceto dois, encontram-se em classe funcional I da NYHA e o ecocardiograma mostra no máximo insuficiência e/ou estenose mitral leve. CONCLUSåES: As reoperaçäes foram o maior fator de morbidade no seguimento a médio prazo e a hipertensão pulmonar pôde ser considerada o fator adverso de durabilidade da plastia mitral, a qual foi o tratamento de escolha para a estenose mitral congênita.